Переход на главную страницу сайта

ПРЕПАРИРОВАНИЕ MB2 КОРНЕВОГО КАНАЛА ОДНИМ ФАЙЛОМ

Препарирование MB2 корневого канала инструментом R25 (Реципрок , Reciproc )без предварительного создания ковровой дорожки
Препарирование дополнительных меди- альных щечных (МВ2) каналов моляров верх- ней челюсти часто вызывает трудности из-за их сложной анатомии и возможной кальцифика- ции, главным образом, в корональной трети. Для создания ковровой дорожки в MB2 ка- налах обычно используются ручные файлы не- больших размеров. Однако эти файлы не до- статочно жесткие для работы в узких каналах и имеют тенденцию к переломам. Существуют ручные файлы повышенной жесткости для пер- вичного прохождения канала - C-PILOT® (VDW GmbH) 


 и C+ файлы (Dentsply Maillefer), эффективность которых все еще обсуждается. Кроме того, использование ручных файлов для создания ковровой дорожки может привести к возникновению ятрогенных осложнений и транспортаций канала независимо от квали- фикации врача. Для формирования ковро- вой дорожки были разработаны машинные файлы, такие как Mtwo® 10/.04 (VDW GmbH) и PathFileTM (Dentsply Maillefer). Исследования показали, что частота транспортаций канала при формировании ковровой дорожки эти- ми машинными файлами ниже, чем ручными инструментами. Тем не менее, формирование ковровой дорожки при помощи машинных файлов увеличивает общее количество инстру- ментов, необходимых для механической обра- ботки канала, от одного до трех, в зависимости от используемой системы, а недавние иссле- дования показали возможность заклинивания этих файлов в корневом канале. Кроме того, до формирования ковровой дорожки при по- мощи PathFileTM все же необходимо предвари- тельное прохождение канала ручными фай- лами, что сохраняет возможные осложнения, связанные с их использованием в узких кана- лах. Так как машинные инструменты для фор- мирования ковровой дорожки используются в режиме непрерывного вращения, существует повышенный риск их переломов в результате заклинивания, особенно в узких каналах со сложной анатомией, таких как MB2 каналы мо- ляров верхней челюсти. Во многих клинических случаях в самом начале процедуры препарирования канала использование машинных инструментов не- возможно из-за облитерации устья и/или каль- цификаций в коронарной трети. При этом ис- пользование ручных файлов очень маленьких размеров тоже не всегда возможно. В подоб- ных ситуациях для удаления кальцификаций и достижения уровня проходимого корневого канала врач может применять тонкие ультра- звуковые насадки, что в свою очередь может привести к блокировке канала и образованию уступов и только осложнит процедуру препари- рования. Целью настоящей статьи является представ- ление новой концепции препарирования MB2 канала без ковровой дорожки. Данная концеп- ция устраняет вышеописанные проблемы, свя- занные с использованием ручных и машинных файлов для первичного прохождения канала. Клиническая процедура Правила использования инструментов RECIPROC® ( Реципрок ) для препарирования канала при первичном эндодонтическом лечении заклю- чаются в следующем: инструмент вращается в режиме несимметричной реципрокации (пря- мой и обратный углы вращения) с предуста- новленной в эндомоторе скоростью; работать инструментом следует с умеренным давлением клюющими и опиливающими движениями; в большинстве клинических случаев перед пре- парированием нет необходимости формиро- вать ковровую дорожку, хотя в некоторых слу- чаях ковровая дорожка необходима. Одним из главных преимуществ инструментов RECIPROC® ( Реципрок ) является простота их использования независи- мо от кривизны и степени кальцификации ка- нала. Рекомендации по использованию инстру- ментов RECIPROC® ( Реципрок ) для обработки MB2 каналов моляров верхней челюсти не отличаются от вы- шеизложенных. Подготовка полости доступа, соблюдение правил формирования прямоли- нейного доступа, а также протокол ирригации соответствуют стандартной процедуре первичного лечения.
Файлы RECIPROC® ( Реципрок ) не используются для поиска устьев корневых каналов, для этой цели возможно применение тонких ультразвуковых насадок 


 Затем по правильно экспониро- ванной и ангулированной рентгено- грамме определяется предваритель- ная длина канала. На инструменте RECIPROC® ( Реципрок ) R25 силиконовый стоппер устанавливается на 2/3 этой длины и производится препарирование. В представленной концепции пре- парирования MB2 канала инстру- ментом RECIPROC® ( Реципрок ) предварительное зондирование канала и создание ков- ровой дорожки не требуется. Перед началом препарирования кончик инструмента R25 помещается в устье канала; клиницист должен чувство- вать, что кончик файла расположен именно в устье. Затем инструмент R25 активируют и клюющими воз- вратно-поступательными движе- ниями продвигают в корональной трети MB2 канала. В зависимости от степени кальцификации и ширины устья канала продвижение R25 может быть медленным. Благодаря своей повышенной режущей способности и упругому кончику файл будет дей- ствовать и как устьевой инструмент. После преодоления кальцификаций в устье и коронковой трети MB2 канала инструмент R25 будет легко продви- гаться в апикальном направлении. Инструментом RECIPROC® ( Реципрок ) следует ра- ботать исключительно с легким дав- лением медленными клюющими возвратно-поступательными движе- ниями, не выводя его полностью из канала. Амплитуда клюющих движе- ний не должна превышать 3-4 мм. По- сле трех клюющих движений или при ощущении сопротивления для обеспечения дальнейшего продвижения инструмента в канале следует очи- стить его лезвия от опилок. Ручным файлом размера ISO 10 проверяют проходимость 2/3 от предполагаемой рабочей длины и проводят обильную ирригацию канала. В этом режиме инструмент RECIPROC® ( Реципрок ) используется до достижения уровня стоппера, уста- новленного на 2/3 предварительно определенной рабочей длины. За- тем инструмент удаляется из канала, проводится ирригация и при помо- щи апекслокатора 

 и ручного файла размера ISO 10 определяется рабочая длина канала. После этого инструментом RECIPROC® ( Реципрок ) продолжа- ют работать в том же режиме до до- стижения рабочей длины. Для обработки стенок канала ин- струмент RECIPROC® ( Реципрок ) может быть ис- пользован опиливающими движени- ями. Необходимость создания ковровой дорожки при работе инструментом RECIPROC® ( Реципрок ) Если продвижение инструмента R25 в MB2 канале невозможно или затруднительно, требуется предвари- тельное создание ковровой дорожки. В таких случаях сначала следует вы- вести инструмент из канала и про- вести ирригацию, а затем ручными инструментами ISO 10 и 15 создать ковровую дорожку на рабочую дли- ну. Если после формирования ковро- вой дорожки движение инструмента R25 по-прежнему затруднено, препа- рирование канала должно быть за- вершено ручным файлом. Использование ручных файлов для завершения препарирования апикальной трети канала. В некоторых каналах файл раз- мера 10 по ISO, используемый для электронного определения рабочей длины, должен быть предваритель- но изогнут, так как в противном слу- чае он может не достичь апикальной констрикции. Это указывает на при- сутствие резкой апикальной кри- визны

 В данном случае ис- пользование R25 противопоказано и препарирование канала должно быть закончено ручными файлами. Тем не менее, в большинстве клини- ческих случаев файл размера 10 по ISO легко вводится на рабочую дли- ну без предварительного изгиба, что характерно для корневого канала с плавной кривизной 

 В таких ситуациях R25 можно исполь- зовать для препарирования всего канала. Обсуждение В ряде случаев формирование ковровой дорожки может быть сложной и требующей опыта проце- дурой. Для ее безопасного проведе- ния необходимо комбинированное использование различных ручных стальных и машинных никель-тита- новых инструментов. Одним из главных преимуществ системы RECIPROC® ( Реципрок ) является просто- та ее использования независимо от клинической ситуации, степени каль- цификации и кривизны канала. Ре- комендации по применению инстру- ментов RECIPROC® ( Реципрок ) для первичного эндодонтического лечения в каналах с различной степенью кальцифика- ции и кривизны такие же, как и для препарирования MB2 каналов верх- них моляров. Автор использует описанную ме- тодику препарирования MB2 кана- лов в течение около четырех лет. Основной сложностью препариро- вания MB2 канала является прохожде- ние коронковой трети из-за наличия в данной области кальцификатов. Как правило, процесс кальцификации пульпы протекает в коронарно-апи- кальном направлении. После удале- ния кальцификатов инструмент будет легко продвигаться к апексу. Клинический опыт автора по- казывает, что если удается лока- лизовать устье МВ2 канала, для препарирования данного канала инструментом R25 не требуется предварительного зондирования и создания ковровой дорожки неза- висимо от степени его кальцификации в коронковой трети. Интересно, что, несмотря на размер R25 (диа- метр на кончике 0,25 мм и конусность апикальных 3-х мм 8%) и маленький диаметр MB2 канала, в некоторых клинических случаях R25 может само- стоятельно удалять кальцификации в устье канала и в его корональной тре- ти без необходимости применения ультразвуковых насадок или инстру- ментов, расширяющих и открываю- щих устье. Использование же ручных или машинных инструментов для соз- дания ковровой дорожки в подобных ситуациях невозможно без обработ- ки устьевой трети ультразвуковыми насадками. А использование ультра- звуковых насадок может привести к таким осложнениям, как блокировка канала, создание уступов, ступенек или перфораций. Эффективность инструмента R25 для безопасного и эффективного про- хождения корональной трети MB2 ка- налов можно объяснить следующими причинами: 1. Инструмент R25 очень эффектив- но препарирует дентин, так как его геометрия подобна геометрии инструмента Mtwo®

  который срезает дентин эффективнее других вращающихся инструментов. 2. Благодаря своему диаметру и конусности кончик инструмента R25 более упругий по сравнению с роторными файлами для формиро- вания ковровой дорожки, поэтому он не деформируется при контакте с уз- кими участками и кальцификациями в канале. 3. Гистологические исследования показали, что проходимость ка- нала (естественный путь наименьшего сопротивления) существует незави- симо от степени его кальцификации, определенной визуально или рентге- нологически. Благодаря исключитель- ной режущей эффективности кончик инструмента RECIPROC® ( Реципрок ) проникает в устье корневого канала и продвигает- ся апикально, даже если канал выгля- дит полностью кальцинированным. 4. Инструмент R25 обладает двумя характеристиками, обеспечива- ющими безопасное препарирование искривленных каналов. Во-первых, R25 изготовлен из никель-титанового сплава M-Wire®, который придает ему особую гибкость. Во-вторых, инстру- мент работает в реципрокном режи- ме вращения, что позволяет особенно эффективно обработать канал в обла- сти его кривизны. 5. Из пунктов 1–4 очевидно, что, несмотря на небольшой диа- метр MB2 канала и наличие сильной кальцификации, инструмент R25 бу- дет двигаться по естественному пути наименьшего сопротивления даже в коронковой трети канала. Вращение инструмента в режиме несимметрич- ной реципрокации значительно сни- жает риск его перелома. Кроме того, при работе RECIPROC® ( Реципрок ) уменьшается частота заклиниваний инструмента в канале за счет комбинации клюю- щих движений и реципрокного вра- щения, при которых не происходит блокировка кончика. 6. Безопасность и эффективность обработки MB2 корневых кана- лов инструментом R25 объясняется уменьшенной торсионной усталостью инструмента. Работая в канале, ротор- ные инструменты контактируют с его стенками и срезают дентин, при этом инструмент испытывает торсионный стресс. В зависимости от интенсивно- сти повторяющихся нагрузок на ре- жущий инструмент возникают обра- тимые или необратимые изменения в металле. Изменения будут необра- тимыми (усталость металла достигает критического уровня и происходит разрушение кристаллической решет- ки), когда угол вращения инструмента больше, чем угол, при котором будет достигнут эластический предел спла- ва. При реципрокном движении пря- мой и обратный углы вращения не только меньше, чем критический угол перелома инструмента, но и чем угол предела эластичности металла. Таким образом, несмотря на постоянный контакт инструмента R25 со стенка- ми в кальцинированных MB2 каналах его торсионная усталость значительно снижается. Из-за сложной анатомии MB2 ка- нала даже после прохождения корон- ковой трети файлом R25 дальнейшее препарирование может быть затруд- нено или вовсе невозможно. В этом случае инструмент R25 следует из- влечь из канала и создать ковровую дорожку (см. раздел «Необходимость создания ковровой дорожки при ра- боте инструментом RECIPROC® ( Реципрок )»). Правила препарирования MB2 канала инструментом R25 в этой си- туации такие же, как и при препари- ровании любого другого кальциниро- ванного канала. Разница лишь в том, что при обработке MB2 канала на- много чаще приходится сталкиваться со сложной анатомией. Анализ проле- ченных автором MB2 каналов показал, что после прохождения коронковой трети ковровая дорожка требовалась почти в 7% случаев. Еще в 13% случа- ев формирование ковровой дорожки потребовалось для достижения апи- кальной трети и в 5% случаев (то есть всего 25%) – для достижения апикаль- ной констрикции.